胃袖状切除联合胆胰转流术在重度肥胖病中的应用朱建华,于泓,濮伟刚,钱筱健,唐伟(苏州市立医院本部普外科,江苏苏州 215006)摘要 目的 探讨胃袖状切除联合胆胰转流术在重度肥胖病(BMI>35)的临床应用,适应症及临床效果。方法 根据患者意愿,结合体质量指数及相关代谢并发症选择2008年2月~2012年2月期间的8例病例,采取胃袖状切除联合胆胰转流术治疗。 结果 8例患者手术均获成功,无一例手术并发症。术后第1、6、12月进行随访,8例患者减重效果显著,相关代谢合并症也有明显改善。结论 胃袖状切除联合改良胆胰转流术对重症肥胖病治疗效果显著。关键词 胃袖状切除术;胆胰转流术;重度肥胖病 其中手术均由于泓主任主刀。The application of sleeve gastrectomy combined withbiliopancreatic diversion in the treatment of morbid obesity ZHU Jian-hua, YU Hong, PU Wei-gang, QIAN Xiao-jian,TANG Wei(Department of General Surgery;the Suzhou MunicipalHospital; Suzhou215006; China;)[Abstract]:Objective To explore the therapeutic effort of sleevegastrectomy combined with bilipancreatic diversion for morbid obesity(BMI>35). Methods The clinical data of 8 obese patients whoreceived sleeve gastrectomy combined with biliopancreatic diversion from Feb2008 to Feb 2012 were retrospectively analyzed. The surgery condition, recoverycondition, body mass index (BMI) and related metabolic complications wereobserved and compared. Results The operation was successfully performedwithout complications in all cases. During the follow up, 8 patients’ BMI havesignificantly dropped after 1 month, 6 months and 12 months. The metaboliccomplications are improved obviously after the operation. Conclusion Sleeve gastrectomycombined with biliopancreatic diversion were significantly effective in morbidobesity treatment. [key words] Sleeve Gastrectomy;BiliopancreaticDiversion;Morbid Obesity随着人们生活水平提高,肥胖症患者逐年增加,肥胖病或病态肥胖有别于一般单纯性肥胖,其往往合并糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病,严重的关节疾病,内分泌紊乱等一系列疾病。肥胖症传统的治疗方法包括饮食控制、体力锻炼、药物治疗,由于难以坚持,极易反弹。目前手术治疗肥胖病在欧美国家已被普遍接受并广泛开展,仅在美国每年接受此类手术的患者就超过10万例,而国内起步较晚, 21世纪初郑成竹等陆续开展了相关临床和基层研究工作[1],由于国人接受度较低,国内开展不多,我院于2008年2月~2012年2月其间,总共为8例重度肥胖病患者实行了胃袖状切除联合胆胰转流术手术治疗,取得良好效果,现报道如下:1 临床资料1.1 一般资料本组8例,男2例,女6例。年龄16~56岁,平均33岁。入院前患有重度肥胖,体重105~127kg,平均112kg,体质量指数(body mass index, BMI)35.1~49.5,平均41.8,两例合并高血压及高脂血症,三例患者合并糖尿病,一例有闭经等内分泌紊乱,一例合并高血压、骨关节病,一例合并阻塞性睡眠暂停综合症伴有高血压。8例患者术前均经非手术治疗失败,有强烈手术意愿,术前行常规生化全套,头颅MRI,甲状腺功能测定,皮质类固醇及生长激素测定等检查,排除垂体瘤,甲减,Cushing综合症等所致的继发性肥胖,经消化科、内分泌科、麻醉科等多科会诊,术前反复告知手术风险,并签订手术志愿书后手术。1.2 手术方法气管插管全身麻醉,仰卧位,取上腹正中切口,长约10 cm~16cm,用超声刀由胃窦部开始离断胃结肠韧带,切断脾胃韧带,离断胃短血管,分离胃胰韧带,离断胃后血管,保留胃网膜左血管,胃左、右血管,在胰腺上缘切断十二指肠并关闭残段,近段由幽门插入胸管至食管,胸管紧贴胃小弯,在幽门上5cm大弯侧紧贴胸管用侧侧关闭切割器行袖状胃切除,然后距回盲部250cm处切断小肠,远端与残胃行端端吻合,近端在距回盲部120cm处与回肠行端侧吻合,残胃大弯侧丝线加强浆肌层,防止出血及漏,关闭肠系膜间隙,留置腹腔引流管,手术结束。2结果本组8例手术成功,无一例发生吻合口及残胃漏,肠梗阻以及胃肠道出血等并发症,术后第1、6、12月进行随访,8例患者减重效果显著(见表一),根据Reinhold等[2]评定的标准,效果极佳7例(87.5%),效果良好1例(12.5%),术后监测血糖及血脂、血压等也有明显改善,一例闭经患者术后6月月经恢复,除一例患者术后1月出现低钾、低钙血症外(经治疗及指导饮食后好转),其余患者未发生微量元素及蛋白质缺乏等并发症。治愈一例糖尿病伴肥胖表1 手术前后体重指数的比较(n=8) 时间 BMI t, P值 术前 41.8±5.0 术后1个月 37.1±3.6 7.82, <0.001 术后6个月 30.6±2.0 9.47, <0.001 术后12个月 23.5±1.4 13.30, <0.001 3讨论3.1肥胖病的手术适应征判断肥胖程度的常用指标是BMI,因为人种、文化和环境等的差异, 世界各地诊断肥胖症的标准不尽一致,但出现并发症被视为核心要素,国人的BMI≥28时,检出高血压、糖尿病、冠心病的危险因素的特异度就高达90%以上[3,4]。对于成人病态肥胖患者,手术指征为:非手术减肥治疗失败, 体质量指数(BMI)>40kg/m2,或BMI>35kg/m2且并发严重的肥胖相关疾病,如2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合症、肥胖相关心肌病或严重的关节疾病[5]。青少年病态肥胖的手术指征:(1)已经或接近达到生理成熟,(2)有计划地控制体重至少6个月但效果欠佳。(3)严重肥胖(BMI≥40kg/m2)伴肥胖相关并发症,BMI≥50kg/m2,(4)良好的依从性,包括接受术后营养指导、医学心理学评估和术后1年内避免妊娠等[6]。根据腹腔镜肥胖外科临床应用指南(2008年版)[7]BMI>35为重度肥胖,本组患者BMI均>35,属于重症肥胖,且均不同程度合并各类代谢并发症,单纯手术可能到达不到手术效果,所以均采用胃袖状切除联合胆胰转流术。3.2肥胖病的手术方式及改良1954年Kremen等[8]首次报道了1例空回肠旁路手术治疗病态肥胖病,揭开了减肥外科手术治疗的序幕。减肥手术发展至今已开发出数十种术式,根据作用机制可分成3大类:限制摄入型、减少吸收型和联合型手术。很多术式因手术后易反弹,或因术后出现较严重的并发症被逐步淘汰。如今,共有5 种手术治疗病态性肥胖病的方法已经得到安全而有效的临床验证,这5 种手术方式是:可调节胃绑带术(Adjustable GastricBanding,AGB)、“Y”形胃肠短路术(Roux-en-Y GastricBypass,RYGBP)、改良简易型胃肠短路术(Mini Gastric Bypass,MGB)、胃袖状切除术(Sleeve Gastrectomy,SG)、胆胰转流术(BiliopancreaticDiversion,BPD)或十二指肠转位术(BiliopancreaticDiversion withDuodenal Switch,BPD-DS)。胃袖状切除术以及胆胰转流术为减肥手术两种较为经典的术式。SG常作为联合BPD治疗重症肥胖患者的一期手术,但研究显示SG单独应用减质量效果也很明显[9],BPD的效果似乎更好,且更适合合并代谢性综合征的患者。BPD是20世纪70年代由意大利的Scopinaro 等[10]设计并首先实施。手术由两部分组成:第一是切除胃远端并封闭十二指肠残端,保留的残胃容积为200~500 ml;第二是选取从Treitz 韧带到回盲瓣小肠全长的中点行小肠半横断,将小肠攀在回盲瓣上方50 cm 处与小肠吻合。不少学者对胆胰转流术进行了改良,一些学者将残胃容积减少到100~150 ml以此减少胃空肠吻合口溃疡及出血的发生。Hess和Marceau等[11,12]将其改良为垂直袖状胃切除并保留完整的幽门结构,回肠末段的共同通道延长至100 cm,发现联合SG的BPD-DS的效果还要优于远端胃切除的BPD, 且手术风险及并发症均较老式BPD少。Domene 等[13]改良的胆胰转流术则保留了远端胃囊,以简化操作及减少并发症。本组患者均采取了保留胃远端幽门结构的胃袖状切除术,以及延长共同通道的胆胰转流术,术后证实并发症少,且效果良好。3.3本组病例的有关体会本组8例患者采取胃袖状切除联合改良胆胰转流术,根据随访结果,治疗效果良好,术后并发症少。从中笔者得出如下体会:①胃袖状切除联合胆胰转流术减重效果虽好,但对轻、中度肥胖患者可能会导致体重过于下降,影响健康,因此不适合此类患者。②单纯胃袖状切除,难以避免术后胃代偿性扩大,导致体重反弹,因此对于重症患者,联合胆胰转流手术,效果更确切。③本组病例通过术式改良,保留胃远端幽门结构,延长共同通道,既可以通过幽门调节使患者出现饱胀感,从而控制饮食,达到更好的减重目的,又可以减少倾倒综合征及蛋白营养不良的发生。④保留远端胃囊等手术方式对年轻患者应慎重,因为患者术后远端胃囊的检查受到限制,无法行胃镜检查诊断残胃病变,特别是残胃癌的诊断。⑤由于重建了消化道术后患者有可能导致吻合口溃疡、出血,并导致微量元素、维生素以及营养物质的吸收不良,因此,术后需要精心随访,定期进行相关化验检查,指导相关饮食,避免出现相关代谢并发症。总之,胃袖状切除联合改良胆胰转流术对重症肥胖及伴随的代谢性疾病有显著的治疗效果,除了能降低体重外,还能降低肥胖相关疾病的发病率及死亡率[14]。但由于国内开展较少,缺乏大宗病例报道,适合国人的手术尚未形成定论,还需要今后更多基础研究和更大规模临床研究加以验证。参 考 文 献[1] 郑成竹,柯重伟,印慨,李际辉,吴月凤,胡明根,葛小莉,邹大进. 腹腔镜垂直捆绑胃成形术治疗病态肥胖(附25例报告). 中国实用外科杂志 2002; 22: 591-592.[2] Reinhold RB. 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2012-8-15上周三7位伊朗外科专家,特意前来我院观摩本人PPH手术演示。手术非常成功完美。讨论时伊朗医生对本人手术的改良表示认同和学习。
下肢静脉曲张是最常见的静脉系统疾病,传统的开放手术方式为大隐静脉高位结扎+剥脱术。近年,激光闭合术、射频消融术、硬化剂注射治疗等静脉内治疗技术迅速发展,由于其具有创伤小、术后恢复快、可于门诊进行治疗等临床优势,越来越受到临床医师的青睐。然而,静脉内治疗的远期预后究竟如何?其是否可以取代开放手术的地位?针对这一问题,来自瑞典的 O. Nelzén 教授在近期的 British Journal of Surgery 杂志上发表评论文章。让我们一起看一下。近期文献显示,静脉内治疗与开放手术的静脉曲张复发风险大体相似。随访 2~3 年发现,二者的复发率均在 22% 左右,但二者的复发机制却明显不同。开放手术的复发机制主要为新生血管形成,而静脉内治疗的复发机制主要为大隐静脉近端残留以及前副大隐静脉(AASV)功能不全。在接受开放手术的患者中,腹股沟区的复发是静脉曲张再次手术的最主要原因。大多数患者在股隐交界处(SFJ)附近存在未予结扎的属支,这意味着首次手术中遗留了大隐静脉残端。开放手术术后超声检查最常见的复发形式是新生血管形成。新生血管形成很少导致有临床症状的复发,一般无需再次手术治疗,除非其开口于遗留的大隐静脉残端(或完整的 SFJ)。因此,特别强调在股静脉处充分结扎大隐静脉的属支,否则增加有症状的静脉曲张复发及再次手术治疗的风险。然而,静脉内治疗往往容易忽视这一点,越来越多的证据支持静脉内治疗的术后复发原因正在于此。静脉内治疗往往会遗留不同长度的大隐静脉残端,距离股总静脉 1~2 cm 的大隐静脉近端或 SFJ 处常有静脉属支发出。此外,静脉内治疗最常见的复发类型是 SFJ 的功能不全并导致 AASV 发生返流,常伴有临床症状复发。即使是无症状的患者,通过超声筛查仍可能存在上述表现。基于腹股沟区再次开放手术的治疗经验,从功能不全到临床症状的产生大约需要 10 年时间。因此,大量接受静脉内治疗的患者将来可能产生有临床症状的复发并需要再次治疗。这种情形可能会改变患者获益及花费,使得静脉内治疗的优势有所下降。近期的多个研究表明,接受热消融治疗的患者术后 5 年复发率约为 30%,复发的主要原因是大隐静脉近端残留以及 AASV 功能不全。而接受大隐静脉高位结扎+剥脱术的患者复发的主要原因是新生血管形成,不到 5% 的患者存在 SFJ 返流及大隐静脉残端。大隐静脉残端(或 SFJ)的返流也是已消融的大隐静脉发生再通的重要原因。经中期随访发现,大隐静脉发生再通且需要治疗的比例约为 7%。然而上述研究结果的解读需要注意几个问题。超声检查发现腹股沟区存在返流的患者中,仅 30%~60% 具有临床症状的复发。临床症状的复发通常指出现新的曲张静脉,其虽可作为预后观察的指标,但具有高度的主观性。超声检查下的复发则更为客观,对预后的判断具有重要价值。各项研究中接受再次治疗的原因不尽相同,往往出于美观的考虑而非症状的复发。不同的医疗机构对于再次手术的指征也存在差异。目前仅激光闭合术、硬化剂注射治疗与开放手术有远期预后的比较。研究显示,与激光闭合术和开放手术相比,硬化剂注射治疗具有较高的复发率及再次手术率。其他一些静脉内治疗技术如蒸汽消融或粘合剂等很可能与硬化剂注射治疗效果类似,但目前研究证据尚不充分。两项随机对照研究显示,大隐静脉高位结扎+激光闭合术与高位结扎+剥脱术具有相似的 5 年预后结果,可以降低大隐静脉近端残留以及 AASV 功能不全的问题。有研究显示,在接受射频消融的患者中,大隐静脉残端(SFJ)的问题日渐突出。首次治疗后的随访中,几乎所有患者均可发现大隐静脉残端,4 年后 35% 以上的患者发展为 AASV 功能不全。因此,有理由质疑激光闭合术与射频消融术中普遍推荐的安全距离(距股总静脉 1~2 cm)是否合适。遗留大隐静脉残端可增加复发风险,但需要权衡的是股静脉的热损伤风险以及深静脉血栓形成的风险。径向发射激光纤维等技术的发展或许能使得治疗直达 SFJ,但在这些技术被证实安全有效之前,开放手术仍是获得良好远期预后的治疗选择。如果不能及时关注静脉内治疗后近端大隐静脉残留这一问题,恐怕静脉曲张复发并需要再次治疗的患者数量将与日俱增。
于泓主任开展的PPH术前术后比较
肥胖病的外科治疗何为肥胖?体重超重已成为一种全球范围的流行病。最能精确表达人体体重与身高间的关系的方法是体质指数 (body mass index, BMI) 。BMI=体重(kg)∕身高㎡(kg / m2)是用患者身高的平方除体重。根据亚太地区人群的特点,成人BMI分类如下。(1)健康:18.5-22.9,(2)超重:23.0-24.9,(3)1度肥胖:25.0-29.9,(4)2度肥胖:30.0-34.9,(5)3度肥胖:>35.0。肥胖有何害处?由于肥胖病增加了一些疾病的发生率, 如冠状动脉性疾病, 心跳骤停, 动脉性高血压, 周围血管性疾病,高脂血症, 糖尿病, 肺功能不全, 睡眠呼吸骤停, 骨关节炎,胆石症, 皮肤感染, 慢性静脉淤滞性溃疡, 胃食管反流,性激素失调导致痛经、 多毛症、 不育症和尿急、 尿频。许多肥胖病患者患有严重的心理障碍和社交障碍。此外, 子宫内膜癌、 结肠癌、 前列腺癌及乳腺癌在肥胖病人的发生率均有可能增高。为何要手术治疗?减重是治疗重度肥胖,预防和减少肥胖并发症的发生发展,让病人回归社会、重返工作和生活、提高生活质量、延长寿命的唯一方法。运动疗法、饮食控制、药物治疗、中医中药治疗以及食疗等保守疗法都可以起到控制甚至减轻体重的目的。目前所有的保守疗法通常对长期维持体重减轻均无疗效,手术治疗是使重度肥胖病人获得长期而且稳定减重效果的唯一手段。 减肥手术已成为治疗肥胖病和其并发症的最有效的方法。此外, 为了提高减肥效果及持续时间, 外科手术也在不断地改善。手术后90%以上合并糖尿病患者合并症缓解。手术方法? 根据减轻体重的原理不同,治疗重度肥胖的手术方式分限制摄入、减少吸收或两者兼有三类。目前,共有五种治疗病态性肥胖病的手术方法得到临床验证,即:可调节胃绑带术(限制摄入)、胃短路术(限制摄入和减少吸收)、垂直绑带式胃减容术(限制摄入)、袖状胃切除术(限制摄入)和胆胰旷置术与十二指肠转位术(主要是减少吸收)。微创手术是否可行?自从1999 年9 月纽约的 Gagner医师完成了首例腹腔镜十二指肠转流术后至今,各种开腹减肥手术均可在腹腔镜下完成。一些文献已报道了腹腔镜减肥手术(无论是行简单手术,还是行复杂手术)的安全性和优点。腹腔镜减肥手术并发症的发生率:简单手术约 1%,复杂手术可高达 5%。腹腔镜减肥手术的体重减轻效果与开腹减肥手术效果相似,然而腹腔镜手术比开腹手术疼痛轻, 肺功能好。在欧美国家,肥胖症外科学早在腹腔镜技术的出现之前就已趋于成熟,腹腔镜技术发展则为肥胖症外科学的发展注入了巨大的活力。而在国内,情况正好相反,肥胖症外科学还处于起步阶段,而此时的腹腔镜外科技术已经成熟,肥胖症外科学的兴起则为腔镜外科的发展提供了新的契机。为何多数肥胖病人不了解手术治疗?我国肥胖症外科学还处于起步阶段。医疗法规建立、医生的培训和对公众宣传还刚开始。通过宣传使肥胖者认识到肥胖不仅仅是一个社会形象问题,更是一种具有严重破坏性的疾病之一,而外科手术则是治疗肥胖症及其相关合并症的最为有效(甚至是唯一)的手段。通过减肥手术获益者远不止合并糖尿病者。有资料显示,高血压、高血脂症、呼吸系统疾病(如呼吸暂停)、生殖异常、骨关节炎、皮肤病等许多肥胖症合并症,均可在减肥手术后得以缓解。因此,通过与相关学科的合作,可以有目的地对减肥手术适应人群进行健康教育,使他们早日接受手术,摆脱肥胖症的困扰,避免合并症的进一步加重,回归社会重返工作, 提高生活质量、延长寿命。
于泓 夏庚元 姚成汉 邹熙明【摘要】 目的 探讨吻合器痔环状切除术(PPH)的方法和疗效。方法 采用特制的环形吻合器治疗70例重度内痔脱垂。结果 手术时间平均15分钟,术后住院平均2.6天。术后并发症发生率:下腹部不适15例(21.4%),便血19例(27.1%), 肛门口疼痛36例(51.4%)。随访2~16个月手术效果满意。结论 吻合器痔环状切除术具有疗效好、并发症率低和恢复快等优点。【关键词】:痔 手术 吻合器Ⅲ、Ⅳ度内痔采用保守方法常疗效不佳且容易复发,用传统手术治疗常出现术后疼痛严重、创面愈合慢和肛管狭窄等并发症,且复发率高。1998年意大利学者Longo[1]等提出了通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗重度内痔的新方法—吻合器痔环状切除术(PPH),目前PPH在国外迅速得到推广。现就我院自2001年3月以来采用PPH治疗70例的手术资料作回顾分析,就其手术过程、适应证、并发症、优点及注意问题作探讨。1 资料1.1 一般资料与方法 本组男48例、女22例,年龄25~86岁,平均52.3岁。病程3~36年,平均13.6年。70例均用过药物治疗,其中6例曾行内痔硬化治疗,7例曾行痔切除手术治疗,但术后复发。所有患者均为环形突出内痔,全部采用吻合器痔环状切除术,其中7例因肛门皮赘突出而加行皮赘切除。1.2 器械 采用美国强生公司的痔切除吻合器,包括33mm吻合器、肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器。1.3 手术适应证 主要为Ⅲ度和Ⅳ度环形内痔,保守治疗无效急性嵌顿痔和直肠脱垂。对于内痔出血量大,保守治疗无效的患者亦可采用。由于该手术需要进口特制的吻合器,费用较高,一般不用于孤立的脱垂性内痔。 1.4 手术方法:术前常规肠道准备,本组52例采用术前一天下午口服50%硫酸镁100ml及温开水1500ml进行肠道机械性准备,18例采用术前2~3小时清洁灌肠。 46例采用低位腰麻,24例采用持续硬膜外麻醉。取膀胱截石位。常规消毒(女性患者同时作阴道消毒)铺巾。用肛管扩张器内芯涂抹石蜡油后,缓慢旋转插入。扩肛到能容纳该扩张器。用三把无创伤钳分别在三点脱垂小和粘膜轻度外翻的肛管环处钳夹。置入环形肛管扩张器,取出内芯,调整肛管扩张器使脱垂的粘膜尽可能落入扩张器套筒。齿状线正好与肛管扩张器内口平齐,缝合固定扩张器。将肛镜缝扎器置入。肛镜缝扎器能遮盖直肠壁上270度范围内的脱垂粘膜,腔中可见到90度脱垂的粘膜,缝扎较为容易。在距离齿线上3~4cm用7号丝线自截石位3点处开始顺时针延粘膜下层做一圈荷包缝合。然后在第一个荷包缝合线下方约1cm自截石位9点处顺时针做第二个荷包缝合。为了提高痔核回缩效果,后期31例下荷包均缝合在齿线上2.5~3cm。将痔吻合器张开到最大限度。头端伸入到两个荷包线上端,先内后外逐一收紧缝线打结。分别用持线器通过痔吻合器侧孔道夹持缝线。线的末端引出后打结。整个吻合器套管逐步旋紧伸入肛管。同时用力向手柄方向牵引结扎线,使脱垂的粘膜和粘膜下层组织进入套管。击发并保持吻合器关闭状态约60秒,可起到成型钛钉和压迫止血作用。将吻合器部分打开,同时取出吻合器。术后通过肛镜检查吻合口部位,如有出血和闭合不良可以局部加缝一针。取出肛管扩张器若见肛门口皮赘明显,可加行皮赘切除,创面不缝合。当天给予静脉补液和抗菌素。术后留院观察1~3天即可出院。2 结果2.1 疗效 所有患者吻合均一次成功。切除吻合环完整率为97%。手术时间9~25分钟,平均15分钟,部分病人手术时间延长的主要原因是吻合口出血,缝扎而延长时间。术后住院时间平均2.6天(2~5天)。2.2吻合口位置、切除组织宽度与痔核回缩关系 早期16例采用强生文献介绍在齿线上4~6cm做单一荷包缝合,切除组织宽度平均为1.5cm,吻合口位置在齿线上距离大于3cm。其中7例痔核完全回缩,9例术后近期痔核回缩不完全。后来23例在齿线上作双荷包,切除组织宽度平均为1.9cm,吻合口位于齿线上2~3cm,其中16例痔核完全回缩,7例近期回缩不完全。另31例吻合口位于齿线上1~2cm者痔核均完全回缩。2.3手术并发症 ①下腹部不适、疼痛:15例(21.4%)症状出现在吻合器收紧和击发当时和术后8小时内,均未特殊处理缓解。②肛门口疼痛:36例(51.4%)其中25例应用镇痛剂一天。7例因肛门皮赘明显而加行皮赘切除患者,疼痛时间会持续2~7天。③术后便血:19例(27.1%)一般出血量少,持续2~5天,经局部用药后停止。仅1例出血量较多约1000ml,经输血加局部肾上腺素沙条填塞好转。④尿潴留:47例(67.1%)予以保留导尿24小时。2.4随访 70例患者随访2~16个月,98%的患者对手术效果满意。恢复正常工作时间平均7.3天(4~8天)。5例患者(7.1%)术后3月内发生血栓性外痔,可能与该手术阻断肛管动静脉血管有关,均经局部用药后缓解。未发现大便失禁,吻合口狭窄,和内痔复发。3 讨论PPH系通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗重度脱垂内痔,该手术将肛垫上移,使脱垂内痔得以复位回缩。阻断肛管动静脉血管,使术后肛垫供血减少,痔核逐步萎缩,恢复肛管粘膜正常解剖,由于肛周皮肤没有切口,术后疼痛较轻,同时保留肛垫,术后控便能力不受影响,没有肛门狭窄、大便失禁等并发症,使得痔手术治疗趋于完善。该手术的优点:①效果好,能治愈或显著改善术前症状。②手术时间短,平均15分钟,住院时间短,平均2.6天。③ 由于其不切除肛垫,术后控便能力不受影响。④ 不切除肛门部皮肤,术后虽有下腹部、肛门部疼痛和尿潴留等并发症,但症状较轻,恢复较快。⑤术后患者能够很快的恢复正常的生活和工作。⑥术后无肛门狭窄、大便失禁等严重并发症。 手术操作中荷包缝合的深浅和部位决定吻合器切除的范围和位置。女性患者牵拉线应避免位于直肠前壁,和在该处缝合过深,同时在缝合荷包时及吻合器击发前应将检查阴道后壁是否被缝扎和牵拉至吻合器内,防止阴道后壁被一并切除,引起术后直肠阴道瘘。本组病例显示荷包缝合在齿状线以上3~4cm处,这能使吻合口正好在齿线上1~2cm,痔核回缩效果最佳。位置过低使吻合部位涉及肛垫,术后容易出血和疼痛。位置过高,手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱,手术效果不明显,甚至无效。肛管扩张器在手术中起到保护和扩张肛垫作用,但其放置部位过深,则反而妨碍吻合口对肛垫方向的切割和悬吊。因此将痔核尽量推入肛管扩张器内,调整其内口与齿线平齐,才能保证手术疗效。PPH手术阻断了静脉回流,术后近期外痔容易发生急性血栓,5例患者(7.1%)均经保守治疗缓解。病人常将血栓性外痔当作内痔复发,应及时治疗和解释。PPH新技术在国内外开展时间较短,长期随访效果的文献报道较少。通过本组70例患者的治疗和随访(2~16个月),认为该手术技术上安全有效,患者疼痛轻,很快恢复正常工作,术后无复发。PPH有望成为治疗重度内痔的主要手段。参考文献1 Longo A.(1998) Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery. Rome,June 3-6,pp 777.2 Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferetial mucosectomy(stapled Haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomized controlled trial. Lancet,2000:355(9206):779.3 Singer M, Chaudhry V, Cintron J,et al. Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the United States.Dis Colon Rectum. 2002 Mar;45(3):360-7; discussion 367.4 Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidetomy: randomsed controlled trial. Lancet,2000,355:782.5 姚礼庆,唐竟,笋益红,等。经吻合器治疗重度痔的临床价值。中国实用外科杂志,2001,21:288-96 Beattie GC, Lam JPH, Loudon MA. A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse. Colorectal Disease,2002,2:137.